Niskie odszkodowanie z grupowego NNW PZU po wypadku: studium przypadku i nauka dla ubezpieczonych

Kobieta opłacająca przez lata ponad 100 zł miesięcznie za grupowe ubezpieczenie NNW w PZU, po wypadku w drodze do pracy i półrocznym zwolnieniu lekarskim, otrzymała od ubezpieczyciela zaledwie 650 zł odszkodowania. Decyzja ta, utrzymana nawet po odwołaniu, wywołała dyskusję na temat realnej wartości polis grupowych i kryteriów oceny szkód przez ubezpieczycieli. Sprawę, opisaną przez Bankier.pl, warto przeanalizować pod kątem wniosków dla innych ubezpieczonych.

Wypadek i długotrwałe leczenie

Jesienią 2025 roku żona autora artykułu na Bankier.pl potknęła się na nierównym chodniku w drodze do pracy, doznając poważnej kontuzji kolana. Skutkiem było półroczne zwolnienie lekarskie oraz kosztowne leczenie. W jego trakcie pacjentka korzystała m.in. z serii zastrzyków, z których każdy kosztował około 200 zł. Mimo intensywnej terapii, ból utrzymuje się, a pacjentkę czeka dalsza rehabilitacja. Przez cały ten czas kobieta regularnie opłacała składki za grupowe ubezpieczenie NNW w PZU, wynoszące łącznie 109,40 zł miesięcznie. Kwota ta obejmowała 57,20 zł za ubezpieczenie podstawowe oraz 52,20 zł za dodatkowe pakiety, w tym dostęp do lekarzy.

Niska kwota odszkodowania

Po zakończeniu leczenia, PZU ustaliło trwały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 2 procent. Przy sumie ubezpieczenia wynoszącej 6500 zł, oznaczało to wypłatę 650 zł. Mechanizm był prosty: za 1 procent trwałego uszczerbku przysługiwało 5 procent sumy ubezpieczenia, czyli 325 zł. Wypłacona kwota stanowiła równowartość zaledwie sześciu miesięcznych składek, co dla poszkodowanej było rażąco niskie w stosunku do poniesionych kosztów i dolegliwości. Mimo odwołania, PZU podtrzymało swoją decyzję, wskazując, że dokumentacja medyczna została oceniona przez lekarza orzecznika.

Co PZU bierze pod uwagę, a co pomija?

Kluczowym aspektem tej sprawy jest rozbieżność między oczekiwaniami ubezpieczonego a kryteriami stosowanymi przez ubezpieczyciela. Z pisma PZU wynika, że na wysokość wypłaty nie wpływają: koszty leczenia, koszty rehabilitacji, dojazdy do placówek medycznych, dolegliwości bólowe, czas trwania leczenia ani dyskomfort w codziennym funkcjonowaniu po wypadku. Ubezpieczyciel koncentruje się wyłącznie na trwałym uszczerbku rozumianym jako medycznie stwierdzone następstwo urazu, opisane w tabeli uszczerbków. W tym przypadku, pozycja 157 pkt 1 dla lewego kolana, z przypisanym 2 procentowym uszczerbkiem, była podstawą oceny.

Ocena zaoczna i brak badania poszkodowanej

Istotny jest również fakt, że trwały uszczerbek na zdrowiu klientki PZU został ustalony zaocznie, bez bezpośredniego badania przez lekarza orzecznika. Mimo półrocznego leczenia i zgłaszanych przez poszkodowaną dolegliwości bólowych, PZU uznało dokumentację medyczną za wystarczającą do wydania ostatecznej oceny. Firma tłumaczy, że badania naoczne stosuje jedynie w przypadkach wymagających pogłębionej, wielospecjalistycznej oceny lub gdy sama dokumentacja nie daje wystarczających podstaw do jednoznacznej decyzji. W tym przypadku, pomimo trwającego bólu i czekającej rehabilitacji, uznano, że dokumenty są wystarczające. Ta praktyka budzi pytania o zasadność oceny w sytuacji, gdy pacjent nadal odczuwa dolegliwości i wymaga dalszej opieki.

Kluczowe fakty dotyczące sprawy

Co klienci polis grupowych powinni sprawdzić?

Przypadek ten uwypukla różnicę w perspektywie między klientem a ubezpieczycielem. Klient oczekuje rekompensaty za realne cierpienie, koszty i niedogodności związane z wypadkiem. Ubezpieczyciel natomiast opiera się na ściśle określonych kryteriach tabelarycznych, co może prowadzić do rozbieżności w ocenie szkody. Przed zawarciem grupowej polisy NNW, lub weryfikacji już posiadanej, warto zwrócić uwagę na kilka aspektów:

• Definicja trwałego uszczerbku: Dokładnie sprawdzić, jak ubezpieczyciel definiuje trwały uszczerbek na zdrowiu i jakie są kryteria jego oceny.
• Tabela norm uszczerbków: Zapoznać się z tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, która jest podstawą ustalania wysokości świadczenia.
• Kryteria wpływające na wypłatę: Upewnić się, czy polisa uwzględnia koszty leczenia, rehabilitacji, dojazdy, czy dyskomfort, czy też koncentruje się wyłącznie na uszczerbku procentowym.
• Procedury oceny: Zrozumieć, czy ubezpieczyciel zawsze przeprowadza badania bezpośrednie, czy też dopuszcza oceny zaoczne na podstawie dokumentacji.
• Możliwości odwołania: Dowiedzieć się, jakie są realne szanse na zmianę decyzji po odwołaniu i jakie dodatkowe dokumenty mogą być wymagane.

Sprawa ta stanowi ważne ostrzeżenie dla wszystkich, którzy polegają na polisach grupowych NNW, sugerując, że ich zakres i warunki mogą być mniej korzystne, niż się wydaje na pierwszy rzut oka.

Źródło: Bankier.pl – https://www.bankier.pl/wiadomosc/Pol-roku-leczenia-650-zl-do-wyplaty-z-PZU-Tak-dziala-grupowe-NNW-9153380.html